Особое место в системе здравоохранения занимает санаторно-курортная служба, имеющая высокую социальную значимость, так как направлена на сохранение здоровья здоровых, лиц имеющих обратимые функциональные нарушения, а также на медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с целью увеличения их функциональных резервов, компенсации нарушенных функций с помощью целебных природных факторов.

Реабилитация является неотъемлемой частью лечебного процесса, и именно от её грамотного проведения во многом зависит конечный результат любого лечения. Высокосовременными технологиями восстановительной терапии, высоким уровнем технической оснащённости, которые в сочетании с традиционными методами курортого лечения позволяют в минимальные сроки добиться восстановления утраченного здоровья.

Нарушения высших психических функций оказывает существенное влияние на ход восстановительного процесса, и могут являться серьезным препятствием в реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, АКШ, ДЭ. Состояние этих функций может служить прогностическим критерием восстановления больных. Наличие нейропсихологических нарушений, как правило, ассоциируется с худшим прогнозом.

Отрицательное влияние на репаративные процессы оказывают расстройства интеллекта, неадекватные эмоциональные реакции. От важности исследования нарушений высших психических функций свидетельствует то, что под час при незначительном двигательном дефиците возникают грубые нейропсихологические нарушения.

Для проведения нейропсихологического исследования используется набор неаппаратного метода исследования Лурьева А.Р.

Реабилитация в восстановлении ВПФ, и улучшения психического статуса, снижение психоэмоционального напряжения, требуется как для неврологических, так и для кардиологических больных.

За 2006 год в санатории «Кисегач» прошли курс реабилитации;

С кардиологическими заболеваниями -2325 чел.
АКШ-11%
Инфаркт миокарда -50%
ИБС, стенокардия -37%
С неврологическими заболеваниями -265 чел.
Инфаркт головного мозга -36.8%
НМК-25.8%
ОНМК-31%
Инсульт геморрагический -1%
Операции на магистральные сосуды -1%
Получили психологическую помощь- 1871 чел.

Необходимость разработки методологии для применения современных методов психодиагностики, для изучения происходящих изменений психической сферы, и оценки эффективности изменений в личностно-поведенческой сфере больных после оперативного лечения, после перенесенного ИМ, НМК, ОНМК продиктовала логику и содержание данного исследования.

В связи с этим возможности восстановительной терапии больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения в большой мере зависят от включения в общую систему реабилитационной программы воздействий, корригирующих психическую сферу больного.

В процессе подготовки к активному лечению применяется индивидуальная психотерапия с целью перестройки представления больного о своем заболевании и своей судьбе. Развивается стремление к активному участию в лечебно-оздоровительных мероприятиях.

Специфика условий санаторно-курортного лечения оказалась вполне благоприятной для внедрения таких методов аутопсихотерапии, как аутогенная тренировка по И. Шульцу, прогрессивная релаксация по Э. Якобсону.

Использование РАЦИОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ, сущность этого метода является логическое переубеждение больного, обучение его правильному мышлению, поскольку психогения, в его понимании,- это следствие ошибочных суждений, - * болезнь неведения *, обусловленная недостатком правильной информации.

Оно включает в себя правильное формирование правильного отношения больного к болезни, лучшее понимание им ее природы и представляет собой, поэтому элемент психотерапевтического воздействия.

Организация и методы исследования

1. Предмет исследования. Предметом исследования в данной работе являются нарушения высших психических функций после Инфаркта Миокарда, НМК, ДЭП, АКШ. И восстановление за период реабилитации.
2. Объект исследования. Объект исследования представляют больные, проходящие курс реабилитации в санатории «Кисегач».
3. Цель. В изучение различных вариантов нейропсихологических синдромов, отражающих нарушение высших психических функций головного мозга, при ИМ, АКШ, НМК, ДЭП.
4. Выборку составили 50 пациентов, проходивших курс реабилитации в санатории из них 20- кардиологические, 30- неврологические, и 10- контрольная группа. Проходившие курс реабилитации в санатории «Кисегач» г. Чебаркуль. после АКШ, НМК, ИМ, ДЭП.
5. Методы исследования. В ходе исследования нарушений высших психических функций использовался комплекс «неаппаратурных» методик, разработанных А.Р. Лурией (1969 г.), направленных на:

- изучение различных видов праксиса, а именно:
- -праксиса позы,
- пространственного и динамического праксиса;
- исследование различных видов гнозиса: зрительного, зрительно-пространственного, тактильного и соматосенсорного;
- на оценку состояния речевых функций, а также функций письма, счета.
- изучение мнестических функций как модально-специфических, так и модально-неспецифических, проявляющихся в оценке объема непосредственного запоминания, продуктивности мнестических процессов, оценке влияния на процесс запоминания гомогенной и гетерогенной интерференции;
- исследование показателей, характеризующих неспецифические (общемозговые) нарушения психических процессов, таких как концентрация внимания, его переключаемость, общая работоспособность, темп психической деятельности.
7. Проведение тестирования – госпитальная шкала тревоги и депрессии, при поступлении и при выписке из санатория. Для определения психоэмоционального состояния.
Математическая обработка полученных результатов, отражающих нарушения высших психических функций у больных кардиологических и неврологических, получавшие психологическую помощь, в сравнении с контрольной группой.

Анализ результатов и их обсуждение

В ходе обследования группы больных с кардиологическими и неврологическими заболеваниями были выявлены следующие нейропсихологические нарушения:
Диспрактические расстройства отмечены у 40% обследованных, 32% у неврологических и 8% у кардиологических. Были обнаружены при исследовании двигательных функций, преимущественно в сфере динамического праксиса в виде недостаточной плавности выполнения проб, трудностей переключения с одного движения на другое, трудностей содружественных выполнений противоположных действий в обеих руках. Также встречались поиски позы при исследовании кинестетического праксиса у 20% , 18% у неврологических и 2% у кардиологических и зеркальность в пробах Хеда у 26,6% , 23% у неврологичеких и 3.6% у кардиологических.
Расстройства в сфере зрительного гнозиса, обнаружены у 73,3%, 60% у неврологических, и 23.3% у кардиологических. В основе дефектов зрительного гнозиса, у больных лежали нарушения процессов выделения и синтеза признаков, что проявлялось перечислением отдельных деталей, при невозможности охватить всю ситуацию в целом при описании сюжетных картинок; больные не узнавали или неправильно толковали перечеркнутые, наложенные и в большей степени зашумленные изображения.

Оптико-пространственные нарушения проявлялись в ряде заданий, требующих сохранности пространственных отношений у 66,6% испытуемых, 50% у неврологических, и 16.6% у кардиологических. Встречались ошибки расположения городов соответственно указанным частям света, трудности выбора правильной географической карты, а также трудности расставления стрелок на немом циферблате. Затруднения вызывали также задания на рисование куба, объемного дома и стола на четырех ножках. При выполнении этих рисунков трудности отмечались у 53,3%, у неврологических 43%, и10.3% у кардиологических. Которые заключались в неправильном расположении фигуры в пространстве: характерны были попытки расположить фигуру в одной плоскости, грубо нарушалась структура рисунка.

Мнестические расстройства у обследованной категории больных отмечались в 100 % случаев и являлись по сути дела центральным нейропсихологическим синдромом в общей клинической картине заболевания. Наличие синдрома мнестических расстройств у всех обследуемых можно объяснить также с позиций влияния возрастного фактора. В целом необходимо отметить, что нарушения памяти носили модально-неспецифический характер и проявлялись, прежде всего, в снижении объема непосредственного запоминания до 3-4 элементов, в повышенной тормозимости следов памяти интерферирующими воздействиями как гомогенными, так и гетерогенными, а также в трудностях удержания инструкций к отдельным заданиям. Значимость данного синдрома отражалась и в субъективных жалобах пациентов: 66,6% предъявляли жалобы на снижение памяти на текущие события, особенно памяти на лица, имена, фамилии и даты, а также на снижение бытовой памяти. При этом долговременная память на события прошлого оставалась достаточно сохранной.

Нарушение мыслительных процессов встречались у 60%, у неврологических – 43%, и у кардиологических – 17%, в виде затруднений в понимании скрытого и переносного смысла, что проявлялось в заданиях на предъявление сюжетных картинок, пословиц и метафор; а также трудностях при подборе аналогий на предъявляемые слова- стимулы.

Нарушение высших психических функций проявлялось у больных на фоне общемозговых нарушений: дефектов внимания и нарушения подвижности протекания нервных процессов. Так неустойчивость внимания отмечалась в 53,3% случаев, у неврологических в основном- 50%, а у кардиологических-3.3%, его плохая переключаемость в 20% случаев и только у неврологических. Неустойчивость внимания, проявлялась, прежде всего, в ошибках импульсивного характера, которые затем исправлялись самостоятельно или после указания на них со стороны экспериментатора, и в трудностях выполнения заданий на серийный счет.

Что отражает также, снижение функции контроля за протеканием собственной деятельности, которое отмечено у 46,7% испытуемых. Плохая переключаемость проявлялась в том, что больные испытывали трудности при переключении на новое задание, выполнение его заменяли инертным стереотипом. Также отмечались проявления астенического симптомокомплекса у 46,7% испытуемых, что проявлялось в повышенной истощаемости психических процессов. Это оказало свое влияние на проведение обследования.

Поскольку качественное полное нейропсихологическое обследование занимает 2-3 часа, а при повышенной истощаемости, работа с испытуемым в течение такого длительного времени невозможна, приходилось проводить обследование дозированно в два приема. Таких испытуемых было 10 человек.

Обобщая все сказанное выше. Можно сделать вывод о том, что нарушения высших психических функций носят диффузный характер. Проявляются, прежде всего, сочетанием следующих нейропсихологических синдромов: мнестическими нарушениями – 100% случаев, синдромом нейродинамических нарушений в 83,3% случаев, из них у неврологических-73.3%, а у кардиологических-10%. Нарушениями зрительного гнозиса в 73,3% случаев, у неврологических-60%, а у кардиологических-23.3%. Оптико-пространственными нарушениями в 66,6% случаев, у неврологических-50%, а у кардиологических-16.6%. Диспрактические в 40% случаев, у неврологических-32%, а у кардиологических-8%.

Но роль нейропсихологического обследования заключается не только в выявлении и квалификации нейропсихологических синдромов, но и в выявлении локализации патологического процесса на основе выделенного синдрома. Сам характер изменений высших психических функций позволяет уточнить локализацию дисциркуляторных расстройств.

Анализ результатов, полученных в ходе исследования, с позиций локализации дисциркуляторных расстройств, позволил выявить преимущественные нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии у 26,6%; преимущественная недостаточность кровоснабжения в системе внутренней сонной артерии у 33,3% и задействованность в патологическом процессе обоих бассейнов у 40%.

Нейропсихологические дефекты носят главным образом нейродинамический характер и связаны с дефектными механизмами активационного опосредования операциональных и регуляторных функций вследствие нарушений первого структурно-функционального блока - блока регуляции тонуса и бодрствования.

Возрастает дефицитарность психических функций, требующих переработки пространственных характеристик информации в разнообразных формах и на различных уровнях психической деятельности.

Нарушаются пространственные представления, пространственное восприятие и оптико-конструктивная деятельность. Затрудняется понимание логико-грамматических конструкций, отражающих в речи отношения между реальными объектами. Возникают эпизодические или стойкие нарушения ориен¬тировки в окружающем пространстве.

При исследовании психоэмоционального состояния при помощи Госпитальной шкалы тревожности и депрессии, было выявлено в состоянии клинического проявления тревожной депрессии - 60% испытуемых.

И за прохождение курса реабилитации улучшение психоэмоционального состояния было выявлено у 50%, и это наблюдалось, у 47% испытуемых которые получали психологическую помощь, и только 3% у контрольной группы.

Положительная динамика при выписке из санатория выявлена в улучшении памяти у 30% испытуемых, улучшение зрительного гнозиса у 30%, и восстановление оптико-пространственных функций у 50% испытуемых.

И из этого исследования следует, что положительная динамика в восстановлении ВПФ значительна выше у пациентов, которые получили психологическую помощь, чем у контрольной группы.
И в систему психологической помощи необходимо включить;

Рациональная психотерапия,
Психокоррекцию,
Аутогенную тренировку
Приемы психологической разгрузки,
Приемы психопрофилактики,
Арттерапии, музыкотерапии,
Нейропсихологическое исследование,
Исследование психоэмоциональной сферы.
И это в дополнение к климатолечению, физиолечению, и необходимой медикаментозной терапии.