По статистике в развитых странах травмы, полученные при несчастных случаях, стали главной причиной смерти и инвалидности детей. Несчастными случаями (неумышленными повреждениями) объясняется от одной трети до половины смертности с раннего детского до возраста повзросления. Установлено также, что каждый год примерно один ребенок из трех получает серьезные повреждения, которые требуют медицинского вмешательства или же ограничивают повседневную активность ребенка, в том числе учебу. Эта статистика основана на недавних широкомасштабных исследованиях детского травматизма в Соединенных Штатах, но подобные же тенденции можно обнаружить в Великобритании, Канаде и Франции. Несмотря на то, что в разных странах частота детского травматизма различается, он везде представляет все более серьезную опасность по мере того, как распространенность основных заболеваний снижается вследствие улучшения санитарных условий, питания, медицинского обслуживания и состояния окружающей среды.

Предотвращению серьезных травм у маленьких детей особенно способствует устранение окружающих ребенка опасностей или контроль над ними. Емкости для лекарств и средств бытовой химии должны быть устроены так, чтобы маленькие дети не смогли их открыть; в транспорте требуется наличие специальных сидений для юных пассажиров, а игрушки проверяются на безопасность. Благодаря принятию таких мер за последние десятилетия смертность от несчастных случаев постепенно снизилась.

Но частота травматизма без летального исхода по-прежнему остается высокой. Маленький ребенок в самой обычной обстановке может получить сотрясение мозга, рваные раны и ожоги, и трудно представить себе, как обеспечить ему полную защиту. Действительно, детям почти на каждом шагу угрожают травмы.

Тем не менее, несмотря на повсеместный риск, не каждый ребенок данного возраста получает травму, и не все травмы кажутся случайными. Другими словами, существует определенная закономерность в частоте форме травматизма. Закономерности можно установить и по наиболее общим признакам, таким как пол и возраст ребенка — мальчики травмируются чаще девочек, а у маленьких детей некоторые травмы (например, ожоги и отравления) встречаются чаще, чем у старших. Другие закономерности могут быть связаны с особенностями среды: жилищными условиями, наличием игровых площадок, свободных от движения транспорта и т.д. Кроме того, доказано, что частота травм обычно выше у детей с определенным типом поведения. Эти типы повеления у маленьких детей принято рассматривать как темперамент.

ТЕМПЕРАМЕНТ

У. Кэри [Carey, 1972], М. Хаттанен и Дж. Найман [Huttunen, Nyman, 1982], А. Матени с сотрудниками [Matheny et al., 1971] и др. предположили, что подверженность детей травматизму связана с темпераментом. Вот типичные описания детей с повторными травмами: агрессивный, импульсивный, невнимательный, эмоционально возбудимый и активный |Matheny, 1988; Matheny & Fisher, 1984]. У. Кэри показал, что травмированные дети чаще обладают "трудным" темпераментом, для которого свойственно сочетание плохого настроения, высокой активности, плохой приспособляемости и аритмичности повседневных физиологических потребностей. М. Хаттанен и Дж. Найман обнаружили, что малыши, которые с младенчества отличались плохим настроением, низкой общительностью и повышенной эмоциональностью, в период до пяти лет были более уязвимы.

А. Матени с сотрудниками начали долгосрочное исследование поведения и травматизма детей на близнецах. Когда были подобраны близнецовые пары, родителей расспрашивали о поведении детей. Такие плановые опросы проводили по крайней мере каждые шесть месяцев, пока близнецы не достигали трех лет, а далее, вплоть до подросткового возраста, — через год.

Беседы с родителями были организованы по темам (плач, раздражительность, активность и др.) таким образом, чтобы они могли сравнить одного близнеца с другим. Например, родителей спрашивали, какой из малышей больше плачет или у кого чаще бывают вспышки гнева. Кроме того, их просили рассказать о всех медицинских проблемах, включая травмы, которые возникали в период между опросами.

При первичном исследовании зависимости между подверженностью травмам и поведением анализировали различия в паре близнецов по травматизму и различия в их поведении. А именно, если родители говорили, что близнец А (или Б) получил больше случайных травм, чем близнец В (или А), в течение некоторого периода времени, сообщалось ли при этом, что близнец А (или Б) был активнее, агрессивнее или импульсивнее, чем близнец Б (или А)? Такой подход помог выявить связь между травмами и частыми вспышками гнева, раздражительностью, невнимательностью и активностью у детей от одного года до шести лет [Matheny et al., 1971]. Этот же метод сравнения близнецов был позднее применен при оценке их темперамента с помощью опросников. В течение первых трех лет жизни у подверженного травмам близнеца, как правило, были хуже настроение и приспо¬собляемость к изменениям обстановки.

В более поздних работах [Matheny, 1986, 1987, 1989] изучение темперамента расширили, включив прямые наблюдения детей в лаборатории и дома, сообщения родителей о поведении детей, а также характеристику темперамента родителей по самоотчетам. По данным прямых наблюдений в лаборатории оценивали общительность, внимательность и положительные эмоции у детей (объединенные в показатель "послушности"). Подверженные травмам дети в возрасте от одного года до трех лет оказались менее послушными. С помощью опросников также установлено, что подверженный травмам ребенок был менее внимательным, труднее приспосабливался, настроение у него было хуже, распорядок дня, в особенности сна, — менее стабильный, а эмоции — более интенсивные. Матери таких детей были менее энергичны, эмоционально неустойчивы, больше расстроены трудностями, имели невысокий уровень образования; отцы меньше главенствовали в семье и были менее общительными.

В группе детей от шести до девяти лет вероятность травматизма возрастала, если дети оказывались более активными, рассеянными, хуже приспосабливались, имели менее регулярные физиологические ритмы (особенно сна). Семьи таких детей отличались, пожалуй, только повышенной импульсивностью отцов.

Эти результаты ясно показывают устойчивую связь темперамента ребенка и риска получить случайную травму. Кроме того, у маленьких детей значение имеет темперамент родителей. В более старшем возрасте, однако, вероятность травмы определялась в основном темпераментом ребенка. Таким образом, очевидно, что зависимость между темпераментом и травматизмом с развитием ребенка изменяется.

Дети с повышенным риском травматизма
Типичные сочетания черт темперамента ребенка и родителей

Ни одно из этих исследований не позволило выявить ту единственную черту поведения ребенка или родителей, которая была бы тесно связана с вероятностью травмирования. Хотя каждая из таких характеристик, как внимательность, активность и настроение вносили достоверный вклад в вероятность случайной травмы, величина этого вклада была мала. Однако она возрастала, если характеристики объединялись. В общем, такие сочетания черт темперамента ребенка и родителей (см. таблицу) объясняют почти половину неслучайных различий в уровне травматизма.

Данные можно дополнить единственной характеристикой, которая постоянно предвещает опасность травмы. Такой характеристикой является пол ребенка. С младенчества до подросткового возраста у мальчиков риск получить травму при несчастном случае больше, на что указывают показатели смертности, частота обращения в лечебные учреждения и число хронических увечий вследствие травм. Поэтому при оценке поведения детей, связанного с травматизмом, необходимо учитывать пол как важную характеристику группы риска

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Результаты Луисвилльского исследования близнецов и других работ подтверждают преимущества, которые дает рассмотрение темперамента как фактора риска детского травматизма. Однако установить факторы риска травматизма — еще не значит его предотвратить.

Практикующий педиатр У. Кэри [Сагеу, 1985] считает, что клиническая оценка различий в темпераменте детей помогает родителям справляться с детьми. Чтобы предотвратить травмы, надо заставить врачей обращать больше внимания на темперамент ребенка, родителей и уровень развития ребенка. Помимо обычных советов о том, как дома избавиться от опасностей, врачи могут указать родителям на особенности поведения ребенка и на связанный с ними риск. Например, если родителям приходится управляться с активным, раздражительным, малоспящим ползунком-ходунком (в особенности мальчиком), то кратких упоминаний о безопасности может оказаться недостаточно. Еще серьезнее надо предостерегать родителей, если подверженного травмам ребенка воспитывает вялая, эмоционально неустойчивая мать. Уровень необходимой осторожности действительно возрастает по мере того, как все больше характеристик, перечисленных в таблице, соответствуют поведению ребенка и родителей.

Если ребенок уже получил травму, врачу надо проявить особое внимание к темпераменту ребенка и родителей — не для поиска виноватых, а для установления контроля над травматизмом. Так как с некоторыми детьми, подверженными травмам из-за особенностей темперамента, несчастный случай, вполне вероятно, может повториться, активное вмешательство врача становится более чем уместным. Если есть подозрение, что темперамент ребенка (или родителя) имеет отношение к несчастному случаю, надо рассказать родителям о тех свойствах темперамента, которые повышают риск. Конечно, родители не в силах изменить темперамент ребенка (или свой собственный), но они могут усилить меры безопасности. Если малыш, например, очень активен, родители могут убрать большую часть предметов из зоны его досягаемости, закрепить неустойчивую мебель и установить перила лестницы на удобной для ребенка высоте. Если ребенок плохо спит, надо проанализировать все возможные опасности, с которыми он может случайно или по неразумению столкнуться в доме, блуждая по ночам.

Клиническое использование знаний о темпераменте не даст таких впечатляющих результатов, как создание для ребенка более безопасной среды. Это первая линия защиты. Устранить возможность пожара, хранить домашние химикаты в надежном месте, обеспечить транспорт привязными ремнями — все это благоразумные меры, независимо от того, предрасполагает ли поведение ребенка к травматизму или нет. Тем не менее, наш опыт подсказывает, что врачам, дающим советы, как уберечь ребенка от несчастного случая, надо учитывать также темперамент ребенка (и родителей).